Nota: Las vacunas contra el COVID-19 son actualmente un recurso limitado. Se requiere otorgar acceso prioritario a aquellos personas que presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la infección por COVID-19. Las autoridades de Salud Pública serán las encargadas de priorizar los grupos de riesgo.

Pacientes con enfermedad hepática crónica:

Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, especialmente aquellos con cirrosis, que presentan infección por COVID-19 tienen mayor riesgo de desarrollar descompensación hepática y muerte. (1,2)

En el registro internacional SECURE-cirrhosis y COVID-Hep.net, la mortalidad en pacientes con cirrosis fue del 32% comparado con el 8% de pacientes no cirróticos (p <0.001). Asimismo, la mortalidad en pacientes con cirrosis es mayor a medida que avanza la severidad de su enfermedad hepática. (2)

Aquellos pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes que reciben medicación inmunosupresora no presentarían un mayor riesgo de descompensación hepática y muerte. Igualmente en este grupo, la edad y las comorbilidades asociadas se asocian a una peor evolución. (3)

Los pacientes que desarrollen cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) también deben ser prioridad para la vacunación, independientemente de si se encuentran recibiendo tratamiento locorregional o sistémico. Dicho tratamiento no debe ser interrumpido por la vacunación. (4)

Aunque los datos de seguridad y eficacia de las vacunas disponibles en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas son limitados, no se prevé que los eventos adversos sean más frecuentes ni se espera que la eficacia sea menor que la de la población general. Sin embargo, necesitamos más estudios prospectivos para comprender mejor el impacto de la vacuna en esta población.

Si el suministro de la vacuna COVID-19 es limitado, sería razonable priorizar para la vacunación a los pacientes con mayor severidad de la enfermedad hepática (según los puntajes de MELD y Child-Pugh). Igualmente, todos los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, especialmente cirrosis, deben vacunarse siempre que sea posible.

Pacientes que recibieron un trasplante hepático:

Actualmente no contamos con información sobre la seguridad y la efectividad de las vacunas disponibles en pacientes que hayan recibido un trasplante de órgano sólido. A su vez, desconocemos la eficacia de la respuesta inmune y su duración en pacientes trasplantados y si esta difiere de los huéspedes inmunocompetentes. Finalmente, con la información disponible a la fecha no podemos recomendar que una vacuna sea más efectiva y segura que otra.

El uso de inmunosupresión en pacientes con antecedentes de trasplante hepático no implica un factor de riesgo independiente de mal pronóstico en la evolución de la infección por COVID-19, sin embargo, la edad y las comorbilidades determinan el riesgo individual en este grupo de pacientes. (5)

Actualmente se cree que el mejor momento para la vacunación de los pacientes trasplantados es hacerlo a los 3 meses del trasplante, cuando la etapa de mayor requerimiento de inmunosupresión ha sido superada. (6)

Recomendaciones:

(estas recomendaciones se basan en la información disponible hasta el momento pudiendo modificarse en el futuro)

• La posología y la vía de administración de las vacunas COVID-19 en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o trasplantados debe realizarse según las recomendaciones del Ministerio de Salud y entes de Salud provinciales.
• Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas que reciben terapia antiviral para el virus de la hepatitis B o hepatitis C o tratamiento para la colangitis biliar o hepatitis autoinmune NO deben suspender sus medicamentos mientras son vacunados para COVID-19.
• Pacientes con carcinoma hepatocelular que reciben tratamiento locorregional o sistémico también deben ser considerados para la vacunación sin interrumpir su tratamiento.
• Se recomienda que los pacientes en lista de trasplante hepático sean vacunados.
• En el contexto de la emergencia sanitaria por COVID-19 y conociendo el riesgo elevado de descompensación, mortalidad y secuelas extrahepáticas en pacientes con cirrosis hepática, principalmente en estadíos avanzados, se recomienda la vacunación prioritaria a este grupo de pacientes, aún sin tener evidencia de la seguridad de la vacuna en este grupo de pacientes.
• Los pacientes con infecciones recientes o fiebre no deben recibir la vacuna COVID-19 hasta que estén médicamente estables.
• Se espera que las vacunas para COVID-19 tengan un perfil favorable de eficacia y seguridad en pacientes inmunosuprimidos y se deben administrar de acuerdo con su dosis estándar.
• Es importante recalcar que todos los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, independientemente de haber sido vacunados, deben continuar con las recomendaciones para disminuir el riesgo de exposición al SARS-CoV2, como son el uso de máscara facial, distanciamiento social, lavado de manos, etc.
• En los pacientes con antecedentes de trasplante hepático e inmunosupresión crónica se debe evaluar el riesgo de enfermedad severa por COVID-19 individualmente según edad y comorbilidades, e indicar vacunación en los casos seleccionados.
• Se sugiere que en los pacientes trasplantados la vacuna sea a los 3 meses del trasplante, momento en que la inmunosupresión es menor.
• En caso de que un paciente se trasplante previo a recibir la segunda dosis, se recomienda retrasarla al menos 6 semanas post-trasplante.
• Se desaconseja vacunar a los pacientes trasplantados que estén cursando un rechazo celular agudo.

Bibliografía

1. Boettler T, Marjot T, Newsome PN, Mondelli MU, Maticic M, Cordero E, et al. Impact of COVID-19 on the care of patients with liver disease: EASL- ESCMID position paper after 6 months of the pandemic. JHEP Rep 2020;2:100169.

2. Marjot T, Moon AM, Cook JA, Abd-Elsalam S, Aloman C, Armstrong MJ, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study. J Hepatol 2020.

3. Marjot T, Buescher G, Sebode M, Barnes E, Barritt AS 4th, Armstrong MJ, et al. SARS-CoV-2 infection in patients with autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2021 Jan 26:S0168-8278 (21)00033-7.

4. Cornberg M, Buti M, Eberhardt C, Grossi P, Shouval D. EASL position paper on the use of COVID-19 vaccines in patients with chronic liver diseases, hepatobiliary cancer and liver transplant recipients. Journal of Hepatology 2021.

5. Webb GJ, Moon AM, Barnes E, Barritt AS, Marjot T. Determining risk factors for mortality in liver transplant patients with COVID-19. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:643–644.

6. Fix OK, Blumberg EA, Chang KM, Chu J, Chung RT, Goacher EK, et al. & AASLD COVID‐19 Vaccine Working Group. AASLD Expert Panel Consensus Statement: Vaccines to Prevent COVID‐19 Infection in Patients with Liver Disease. Hepatology 2021